Questionnaire Multirisque Professionnel — Industriel
Document de souscription · édition 2026
Questionnaire à compléter en ligne et à transmettre à Kapassur. Les informations recueillies servent à l'étude et au placement de votre risque auprès de l'assureur. Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet.
Durée estimée : ~4 min · sans engagement de souscription · vos données sont traitées confidentiellement (loi n°2008-12 du 25 janvier 2008). Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet. Vous pouvez fermer et reprendre plus tard : vos réponses sont enregistrées sur cet appareil.

1 — PROPOSANT

2 — GARANTIES DEMANDÉES

Cochez les garanties souhaitées et indiquez les capitaux à assurer (en FCFA).

A.1 — Garanties de base

A.2 — Garanties optionnelles

Garantie à neuf ?
Oui Non

3 — PROTECTION FINANCIÈRE

Perte d'exploitation à la suite d'un incendie

Perte d'exploitation à la suite d'un bris de machine

4 — ÉLÉMENTS TECHNIQUES

C.1 — Construction, couverture, contiguïté

Nature des murs et du toit : béton, parpaing, tôle, bac alu, fibrociment… « Part en dur » = pourcentage de la construction en matériaux durs.

Entreprises industrielles/commerciales ou stockage de marchandises très dangereuses dans les bâtiments contigus, avec communication ?
Oui Non
Les marchandises sont-elles placées à plus de 10 cm du sol ?
Oui Non
Façade vitrée ?
Oui Non
Si oui, est-elle démontable ?
Oui Non
Le bâtiment est-il frappé d'alignement, d'expropriation ou d'interdiction de reconstruire ?
Oui Non
Le terrain appartient-il au proposant ?
Oui Non
Le proposant a-t-il déjà fait l'objet d'une liquidation ou d'un règlement judiciaire ?
Oui Non

C.2 — Moyens de protection

Installation d'alarme ?
Oui Non
Gardiennage 24h/24 ?
Oui Non
Gardiennage 7j/7 ?
Oui Non
Présence d'un coffre-fort ?
Oui Non

5 — ANTÉCÉDENTS

Sinistres survenus au cours des cinq dernières années

Contrats précédents

Ce contrat a-t-il été résilié par le précédent assureur ?
Oui Non
Si oui, la résiliation est-elle intervenue pour sinistre ?
Oui Non

6 — Déclaration et signature

Déclaration du proposant. Le proposant certifie exactes et complètes les réponses ci-dessus. Les réponses sont obligatoires : toute omission ou fausse déclaration entraîne les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du Code des assurances CIMA (nullité du contrat ou réduction des indemnités). Ce questionnaire ne vaut ni garantie ni engagement de l'assureur.

Protection des données. Les données collectées sont traitées par Kapital Assurances S.A. aux seules fins d'étude et de placement de votre contrat. Conformément à la loi n°2008-12 du 25 janvier 2008 sur la protection des données à caractère personnel, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition en écrivant à direction@kapassur.com.