Questionnaire Médical — Assurance Santé
Document de souscription · édition 2026
Questionnaire à compléter en ligne et à transmettre à Kapassur. Les informations recueillies servent à l'étude et au placement de votre risque auprès de l'assureur. Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet.
Durée estimée : ~3 min · sans engagement de souscription · vos données sont traitées confidentiellement (loi n°2008-12 du 25 janvier 2008). Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet. Vous pouvez fermer et reprendre plus tard : vos réponses sont enregistrées sur cet appareil.

1 — SOUSCRIPTEUR

2 — PERSONNES À ASSURER

Prénoms et nomDate et lieu de naissanceDate d'adhésionPoids / Taille
Assuré(e) principal(e)
Conjoint
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

3 — ANTÉCÉDENTS ET ÉTAT DE SANTÉ

À renseigner pour chaque personne à assurer (joindre un feuillet par bénéficiaire si nécessaire).

Êtes-vous actuellement en arrêt maladie ?
Oui Non
Avez-vous eu au cours des 3 dernières années un arrêt médical supérieur à 30 jours ?
Oui Non
Avez-vous subi au cours des 10 dernières années une ou plusieurs interventions chirurgicales (sauf appendicite, amygdales, végétations ou vésicule biliaire) ?
Oui Non
Devez-vous prochainement subir une intervention ?
Oui Non
Avez-vous séjourné au cours des 10 dernières années dans un hôpital, une clinique, une maison de santé ou un établissement thermal ?
Oui Non
Devez-vous le faire prochainement ?
Oui Non
Avez-vous été atteint au cours des 10 dernières années de maladies, affections ou accidents ayant entraîné une surveillance médicale de plus de 30 jours ?
Oui Non
Êtes-vous actuellement sous surveillance médicale (traitements, soins) et/ou prenez-vous des médicaments prescrits (autres que contraceptifs) ?
Oui Non
Bénéficiez-vous, avant cette adhésion, d'une prise en charge à 100 % pour raison médicale ?
Oui Non
Avez-vous subi, au cours des 5 dernières années, des tests biologiques et/ou sérologiques anormaux ?
Oui Non
Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité (militaire ou civile) supérieure à 15 % ?
Oui Non
Êtes-vous en cours ou en prévision d'un traitement dentaire ?
Oui Non
Consommez-vous plus de 10 cigarettes par jour ?
Oui Non
Consommez-vous plus de 2 verres de vin (ou équivalent) par jour ?
Oui Non
Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des stupéfiants (marijuana, haschich…) ?
Oui Non
Avez-vous déjà suivi une psychothérapie ou consulté un psychiatre ?
Oui Non

Si arrêt de consommation de stupéfiants (q.15) ou suivi psychiatrique (q.16), préciser la date sur le feuillet complémentaire.

4 — PRÉCISIONS

En cas de réponse positive à l'une des questions ci-dessus, pour vous ou l'un de vos bénéficiaires, apporter toutes les précisions utiles (date, motif, suites ou séquelles, nature et durée du traitement…) ci-dessous ou sur un feuillet complémentaire daté et signé.

5 — Déclaration et signature

Déclaration du proposant. Le proposant certifie exactes et complètes les réponses ci-dessus. Les réponses sont obligatoires : toute omission ou fausse déclaration entraîne les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du Code des assurances CIMA (nullité du contrat ou réduction des indemnités). Ce questionnaire ne vaut ni garantie ni engagement de l'assureur.

Protection des données. Les données collectées, y compris les données de santé à caractère confidentiel, sont traitées par Kapital Assurances S.A. aux seules fins d'étude et de placement de votre contrat. Conformément à la loi n°2008-12 du 25 janvier 2008 sur la protection des données à caractère personnel, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition et de suppression en écrivant à direction@kapassur.com.