Questionnaire Responsabilité Civile Industrielle
Document de souscription · édition 2026
Questionnaire à compléter en ligne et à transmettre à Kapassur. Les informations recueillies servent à l'étude et au placement de votre risque auprès de l'assureur. Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet.
Durée estimée : ~7 min · sans engagement de souscription · vos données sont traitées confidentiellement (loi n°2008-12 du 25 janvier 2008). Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet. Vous pouvez fermer et reprendre plus tard : vos réponses sont enregistrées sur cet appareil.

1 — PROPOSANT

2 — ASSURÉ

Le proposant fait-il partie d'un groupe d'entreprises ?
Oui Non

Si le proposant est une société mère, les filiales n'entrent pas dans la présente proposition : une proposition distincte doit être remplie pour chacune.

3 — INSTALLATIONS UTILISÉES / SITUATION DES RISQUES

Les activités des établissements permanents situés hors du pays de souscription ne peuvent être garanties que par des contrats souscrits localement.

Des travaux sont-ils effectués en dehors du pays de souscription ?
Oui Non

4 — ÉLÉMENTS CHIFFRÉS

C.1 — Chiffre d'affaires annuel hors taxes (FCFA)

Année précédenteDernière annéePrévisions année à venir
Chiffre d'affaires HT
Dont pays de souscription
Dont autres pays (préciser)

C.2 — Le personnel

Répartition du personnelNombre de personnes employéesMontant des rémunérations annuelles
Personnel administratif
Personnel commercial
Personnel de fabrication sédentaire
Personnel technique (travaux extérieurs)
TOTAL
Personnel intérimaire ?
Oui Non

5 — ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES

D.1 — Description détaillée des activités

Joindre tous documents publicitaires de l'entreprise (brochures, plaquettes).

Le proposant est :

Le proposant effectue :

D.2 — Contrôle de qualité sur matières premières et produits

L'assuré effectue-t-il des contrôles de qualité ?
Oui Non

Si oui, complétez le tableau (type de contrôle, par qui, périodicité).

Contrôle réaliséService fabrication / contrôle interne (oui-non, type, périodicité)Organisme indépendant (oui-non, type, périodicité)
Sur matières premières et fournitures
En cours de fabrication
Sur produits finis avant livraison
Les résultats sont-ils consignés par écrit et conservés ?
Oui Non

6 — PRODUITS

Pour chaque produit : première destination (en % de CA) et type de prestation effectuée par le proposant ou son sous-traitant.

Produit% CA particulier% CA entrepriseVente pure (O/N)Fabrication (O/N)Condit. / instruc. (O/N)Pose / install. (O/N)Mainten. (O/N)
Extension garantie RC Produit souhaitée ?
Oui Non

7 — TRAVAUX CHEZ LES TIERS

Type de clientèle% CAType de travaux
Particuliers — avec travaux par points chauds
Particuliers — sans travaux par points chauds
Entreprises — avec travaux par points chauds
Entreprises — sans travaux par points chauds

8 — LIENS CONTRACTUELS AVEC CLIENTS ET FOURNISSEURS

L'entreprise a-t-elle gardé tous ses droits à recours contre ses fournisseurs, bureaux d'études, sous-traitants ou titulaires de brevets exploités ?
Oui Non
L'entreprise a-t-elle accepté des engagements contractuels particuliers avec ses clients ?
Oui Non

Si oui, joindre un exemplaire de la convention passée et du cahier des charges.

9 — NIVEAUX DE GARANTIE SOUHAITÉS

Indiquez les montants de garantie et de franchise souhaités (en FCFA). Kapassur vous proposera les conditions des assureurs du marché.

10 — DOMMAGES AUX BIENS CONFIÉS (garantie facultative)

Biens mobiliers d'un tiers dont l'assuré a la garde, dans ou hors de ses établissements, y compris prêtés à titre gratuit, dans le cadre des activités garanties.

Garantie souhaitée ?
Oui Non
Interventions peu fréquentes (moins de 50 % du CA annuel) ?
Oui Non
Interventions fréquentes (plus de 50 % du CA annuel) ?
Oui Non

Ces interventions ont-elles lieu :

11 — ATTEINTE À L'ENVIRONNEMENT ACCIDENTELLE (garantie facultative)

Garantie souhaitée ?
Oui Non
L'entreprise stocke-t-elle des matières polluantes (concentrées, agressives) ?
Oui Non

Situation du risque :

Loin de toute zone habitée ?
Oui Non
Z.I., Z.A., zone commerciale ou site industriel ?
Oui Non
L'assuré effectue-t-il des travaux chez les tiers ?
Oui Non
Si oui, ces interventions sont-elles fréquentes (50 % ou plus du CA annuel) ?
Oui Non

12 — ANTÉCÉDENTS

Sinistres survenus au cours des cinq dernières années

Contrats précédents

Ce contrat a-t-il été résilié par le précédent assureur ?
Oui Non
Si oui, la résiliation est-elle intervenue pour sinistre ?
Oui Non

13 — Déclaration et signature

Déclaration du proposant. Le proposant certifie exactes et complètes les réponses ci-dessus. Les réponses sont obligatoires : toute omission ou fausse déclaration entraîne les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du Code des assurances CIMA (nullité du contrat ou réduction des indemnités). Ce questionnaire ne vaut ni garantie ni engagement de l'assureur.

Protection des données. Les données collectées sont traitées par Kapital Assurances S.A. aux seules fins d'étude et de placement de votre contrat. Conformément à la loi n°2008-12 du 25 janvier 2008 sur la protection des données à caractère personnel, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition en écrivant à direction@kapassur.com.