Questionnaire Tous Risques Chantier
Document de souscription · édition 2026
Questionnaire à compléter en ligne et à transmettre à Kapassur. Les informations recueillies servent à l'étude et au placement de votre risque auprès de l'assureur. Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet.
Durée estimée : ~5 min · sans engagement de souscription · vos données sont traitées confidentiellement (loi n°2008-12 du 25 janvier 2008). Indiquez « Néant » si une rubrique est sans objet. Vous pouvez fermer et reprendre plus tard : vos réponses sont enregistrées sur cet appareil.

1 — PROPOSANT

2 — INTERVENANTS

3 — PROJET

4 — VALEURS (en FCFA)

Décomposition

5 — DURÉE

Joindre le planning prévisionnel des travaux.

Des réceptions provisoires partielles sont-elles prévues ?
Oui Non

Si oui, les indiquer précisément sur le planning.

Des tests de performance sont-ils prévus après réceptions ?
Oui Non

Transfert de propriété

6 — TECHNOLOGIE / PROCESS

7 — RISQUES PARTICULIERS DU CHANTIER

Incendie / explosion ?
Oui Non
Crues / inondations ?
Oui Non
Risques météorologiques ?
Oui Non
Tremblements de terre ?
Oui Non
Autres risques géologiques ?
Oui Non
Risques de voisinage ?
Oui Non
Stockage des équipements avant montage ?
Oui Non

8 — EXISTANTS

S'agit-il d'une extension / modernisation d'un bien immeuble existant (usine, immeuble, maison…) ?
Oui Non
Les travaux sont-ils réalisés sur, dans ou à proximité de biens existants appartenant au maître d'ouvrage ?
Oui Non

9 — GARANTIES SOUHAITÉES

H.1 — Dommages à l'ouvrage

Assuré(s) bénéficiaire(s) de la garantie :

Garantie « maintenance » couvrant l'ouvrage après réception provisoire ou mise en service ?
Oui Non

Si oui — durée :

Si oui — type :

H.2 — Responsabilité civile

RC travaux : dommages corporels, matériels et immatériels consécutifs causés aux tiers du fait du projet.

La couverture est-elle souhaitée ?
Oui Non

H.3 — Dommages aux existants

Dommages matériels subis par les existants au cours et du fait des travaux.

La couverture est-elle souhaitée ?
Oui Non

H.4 — Perte d'exploitation anticipée (PEA)

Perte de marge brute prévisionnelle subie du fait d'un retard de mise en service consécutif à un sinistre garanti en « Dommages ».

La couverture est-elle souhaitée ?
Oui Non

Joindre le compte d'exploitation prévisionnel.

10 — PIÈCES À JOINDRE

Si possible en deux exemplaires.

11 — ANTÉCÉDENTS

Sinistres survenus au cours des cinq dernières années

Contrats précédents

Ce contrat a-t-il été résilié par le précédent assureur ?
Oui Non
Si oui, la résiliation est-elle intervenue pour sinistre ?
Oui Non

12 — Déclaration et signature

Déclaration du proposant. Le proposant certifie exactes et complètes les réponses ci-dessus. Les réponses sont obligatoires : toute omission ou fausse déclaration entraîne les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du Code des assurances CIMA (nullité du contrat ou réduction des indemnités). Ce questionnaire ne vaut ni garantie ni engagement de l'assureur.

Protection des données. Les données collectées sont traitées par Kapital Assurances S.A. aux seules fins d'étude et de placement de votre contrat. Conformément à la loi n°2008-12 du 25 janvier 2008 sur la protection des données à caractère personnel, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition en écrivant à direction@kapassur.com.